萬字長文解讀健康險創(chuàng)新賽道，獨角獸將從這幾個方向涌現(xiàn)

本文來源微信公眾號：動脈網(wǎng)(ID: vcbeat)，作者：高康平

保險，尤其是商業(yè)健康險近年發(fā)展迅速，市場規(guī)模、覆蓋人次、保險深度都在持續(xù)增加中。隨著人口老齡化加速、收入水平提高、投保意愿增強等，商業(yè)健康險市場還將持續(xù)做大。

保險創(chuàng)新，是保險市場做大的重要原因——如保險科技賦能、保險產(chǎn)品創(chuàng)新、投保渠道拓寬、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建、核保理賠優(yōu)化等，在這些賽道上，也出現(xiàn)了非常多的創(chuàng)新公司。

動脈網(wǎng)擬對保險創(chuàng)新賽道進行掃描，以發(fā)現(xiàn)這一領(lǐng)域獨特的創(chuàng)新公司。本文主要內(nèi)容有：

從分散的風(fēng)險到大致的確定性，保險的本質(zhì);

從萌芽到中興，我國健康險行業(yè)發(fā)展三階段;

從產(chǎn)品到服務(wù)，健康險行業(yè)如何全流程創(chuàng)新;

從初創(chuàng)到“獨角獸”，保險創(chuàng)新賽道公司潛力大。

從分散的風(fēng)險到大致的確定性，保險的本質(zhì)

保險是離我們最近也最遠的一個行業(yè)，說它近是因為保險已經(jīng)成為我們這個社會運行的“基礎(chǔ)設(shè)施”，甚至類似于水電煤一樣，我們每時每刻都在跟保險打交道：五險一金、車險、交通險、財產(chǎn)險;說它遠是因為我們?nèi)粘＝佑|的很多保險都帶有“推銷”性質(zhì)，恨不能敬而遠之。

保險具有保障屬性，也具有金融屬性。投保人通過提前支付保費以換取未來出現(xiàn)風(fēng)險時的損失補償，從而消除經(jīng)濟上的不確定性;保險公司將零散的、偶發(fā)的風(fēng)險聚集起來，將分散的風(fēng)險變?yōu)榇笾碌拇_定性，并實現(xiàn)商業(yè)價值。

近年來，監(jiān)管機構(gòu)呼吁“保險姓保”，讓保險回歸本源，回歸保障，目的是遏制打著各種旗號的保險亂象，讓保險回歸保障和互助的初心，真正為抵御風(fēng)險、保障人身財產(chǎn)等安全提供價值。

從萌芽到壯大，我國健康險行業(yè)發(fā)展三階段

聚焦到健康險，它一般指的是人身險里面的一個分支，以被保險人的身體作為保險標(biāo)的，使被保險人在產(chǎn)生疾病或者遭遇意外傷害時發(fā)生的費用或者損失得到補償。

健康險歸屬在人身險這個大類之下，與人身意外傷害險、壽險平行，其下又有醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險、收入保障保險幾個細分險種。按投保主體看，其又可分為團體健康險和個人健康險。

圖1：健康險歸屬及分類

無論是在哪種醫(yī)保體制之下，健康險均發(fā)揮著重要作用。據(jù)民生證券研報，根據(jù)醫(yī)療保險籌資方式的不同，各國的醫(yī)療保險制度大體可分為國家保障型、社會醫(yī)療保險型和商業(yè)醫(yī)療保險型三大類。

其中，英國、瑞典等國家采取國家保障制度，德國、日本、法國、韓國等國實行社會醫(yī)療保險制度，美國等則推行商業(yè)醫(yī)療保險。

在國家保障型和社會醫(yī)療保障型體制下，保障籌資來源分別主要依賴于國家醫(yī)療保障支出和社會醫(yī)療保障支出，商業(yè)醫(yī)療保險主要來自于高收入人群。商業(yè)醫(yī)療保險型國家醫(yī)療保障主要依靠個人商業(yè)保險，國家和社會保障較少。

不同醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療保險承擔(dān)主體、政府主導(dǎo)性強弱和資金籌集方式的不同，商業(yè)健康險發(fā)展路徑也各有差異，但商業(yè)醫(yī)療保險都發(fā)揮著重要作用，且按照國家保障型、社會醫(yī)療保險型和商業(yè)醫(yī)療保險型順序其重要性遞增。

表1：不同醫(yī)保體制下商業(yè)健康險作用不一

 

資料來源：民生證券研究院，公開資料整理

我國與歐美發(fā)達國家實施醫(yī)療制度改革的條件與經(jīng)驗不同，國外三類典型模式并不能完全適用。目前我國醫(yī)療保障體制是以社會健康保險模式為基礎(chǔ)，借鑒國家保障和商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)驗，形成了以社會醫(yī)療保險制度為主，醫(yī)療救助、公費醫(yī)療和商業(yè)健康保險為輔的制度架構(gòu)。

圖2：我國多層次醫(yī)療保障體系

資料來源：民生證券研究院

作為基礎(chǔ)醫(yī)療保險的補充保障之一，我國商業(yè)健康保險伴隨社會醫(yī)療保險的改革與發(fā)展而不斷推進并進入快速發(fā)展時期。我國健康險發(fā)展歷程大致可分三大階段：起步階段、擴大推廣階段和快速發(fā)展階段。

圖3：我國商業(yè)健康險發(fā)展階段

 資料來源：民生證券研究院

隨著若干利好政策出臺、居民保險意識增強、消費能力提升等，商業(yè)健康險成為過去幾年保險領(lǐng)域增長最快的一個分支。但同時也應(yīng)該注意到，健康險存在滲透率低、市場規(guī)模小、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不平衡的現(xiàn)狀;服務(wù)能力也較為匱乏，體現(xiàn)在醫(yī)療費用管控能力弱、健康管理服務(wù)開展不足等方面。

表2：健康險市場宏觀數(shù)據(jù)

 資料來源：銀保監(jiān)會

據(jù)銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)，2018年健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入5448.13億元，同比增長24.12%，健康險業(yè)務(wù)賠款和給付1744.34億元，同比增長34.72%。2012年國內(nèi)健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入僅為862.77億元，從2013年到2018年，健康險市場年復(fù)合增長率(CAGR)達到35.95%。

從產(chǎn)品到服務(wù)，健康險行業(yè)如何全流程創(chuàng)新

健康險經(jīng)營涉及“醫(yī)、藥、保、健”多個環(huán)節(jié)，需要醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)保障、保險、健康管理系統(tǒng)聯(lián)動，由于是以人的“健康”為標(biāo)的，所以不能單純地從保險金融角度來看待健康險。

從服務(wù)流程看，健康險客戶先取得健康險，然后在出現(xiàn)醫(yī)療需求之后到醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并獲得治療方案，以及后續(xù)的康復(fù)及健康管理方案，保險作為支付方提供事前或者事后經(jīng)濟支撐。保險、醫(yī)療、藥品等產(chǎn)品或者服務(wù)又在監(jiān)管部門監(jiān)管之下，包括銀保監(jiān)會、醫(yī)保局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局等。

圖4：健康險生態(tài)

 資料來源：安永中國商業(yè)健康險白皮書

圖5：健康險服務(wù)流程

在健康險的服務(wù)流程中，主要涉及保險產(chǎn)品設(shè)計、渠道開發(fā)、醫(yī)療服務(wù)、健康管理幾個環(huán)節(jié)，按照每個環(huán)節(jié)配合緊密程度不同，代表了健康險公司不同的經(jīng)營特色。

比如把保險資金管理和醫(yī)療服務(wù)費用控制聯(lián)系起來，使得雙方利益綁定，成為利益共同體，這種經(jīng)營模式被稱為管理式醫(yī)療。

健康險服務(wù)流程上的要點也是創(chuàng)新點所在，比如產(chǎn)品創(chuàng)新，原先健康險產(chǎn)品多面向健康人群，帶病人群被拒之門外，而通過如實告知健康狀況、詳實的診療數(shù)據(jù)以及更精細化的定價模型，可以打開慢病、專病類健康保險市場。

其次是渠道創(chuàng)新，傳統(tǒng)模式下保險代理人非常重要，通過保險代理人銷售的健康險占到60%以上，而隨著互聯(lián)網(wǎng)平臺、內(nèi)容運營平臺等的發(fā)展，渠道正在變得越來越多樣。對于終端用戶而言，信息更加透明，增強了投保意愿。

醫(yī)療服務(wù)是健康保險的核心環(huán)節(jié)，尤其是一些中高端醫(yī)療險產(chǎn)品，均會為用戶提供醫(yī)療增值服務(wù)，比如體檢服務(wù)、就醫(yī)綠通、專家會診、海外醫(yī)療、健康咨詢等，增值服務(wù)既是了解用戶健康狀況進而提供差異化服務(wù)的基礎(chǔ)，也增強了客戶粘性，提供了深度開發(fā)的機會。所以高端醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的搭建，醫(yī)療資源運營能力尤為關(guān)鍵。

最后在健康管理階段，隨著智能可穿戴設(shè)備、物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備、智能硬件等的發(fā)展，可以更好地追蹤用戶的健康狀況，進行及時而合理的健康干預(yù)，這對于增加保險互動，降低醫(yī)療花費均有好處。

最后，我們把健康險全流程的創(chuàng)新歸結(jié)為兩個關(guān)鍵詞“增量”和“效率”，增量的意思通過產(chǎn)品創(chuàng)新、渠道創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)并挖掘沒有開發(fā)或者是沒有充分開發(fā)的市場需求，在投保人、投保需求上做增量;效率指的是提高健康險系統(tǒng)運轉(zhuǎn)的效率，讓用戶享有更便捷的服務(wù)，并有可能通過優(yōu)化服務(wù)流程降低部分成本。

從初創(chuàng)到“獨角獸”，保險創(chuàng)新賽道公司潛力大

按照以上對健康險流程的梳理，我們將健康險賽道上的創(chuàng)新公司分為幾個大類：保險公司、渠道/平臺、第三方服務(wù)、綜合類，在這些分類里面，動脈網(wǎng)會綜合梳理國內(nèi)外相關(guān)公司，并給出詳細的案例解讀。

創(chuàng)新型健康險公司

表3：創(chuàng)新型健康險公司

Oscar Health 和Clover Health是新型健康險公司的代表，融資額度都比較高，也都還沒有上市。

Oscar Health

Oscar Health成立于2012年，創(chuàng)始人兼CEO馬里奧(Mario Schlosser)是哈佛商學(xué)院MBA，此前就職于高盛;聯(lián)合創(chuàng)始人喬希(Josh Kushner)是特朗普女婿的弟弟，此前是投資人，參與投資過Reddit、Hightower、Instagram等公司，他創(chuàng)辦的投資公司是Oscar Health早期的投資者。

Oscar Health把科技概念和健康險結(jié)合在一起，主要面向年輕人群，通過簡化產(chǎn)品、重新定價吸引未保險者購買保險;在渠道方面，則廣泛采用APP、網(wǎng)站、社交平臺等方式宣傳產(chǎn)品，并配置有專業(yè)團隊解答保險購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的問題;在醫(yī)療服務(wù)方面，Oscar Health一改傳統(tǒng)保險公司廣泛的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，而是選擇定向與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作搭建窄網(wǎng)絡(luò)(Narrow Network)，并分享成本和利潤，以結(jié)成更緊密的聯(lián)合。

另外，Oscar Health還有系統(tǒng)的健康管理和用戶健康激勵手段，會員可以通過電話、APP等多種形式與醫(yī)療人員進行溝通，并且在日常生活中注意保持健康的生活方式(主要是運動步數(shù)可以獲得獎勵)，這樣可以降低疾病風(fēng)險，從而降低醫(yī)療支出。

按照Oscar Health官網(wǎng)的數(shù)據(jù)，目前其在美國俄亥俄州、德克薩斯州、新澤西州、紐約州、加州等6個州開展業(yè)務(wù)，共有25萬個人和團體會員(主要是個人)。

收入方面，Oscar Health此前幾年一直虧損，2017年全年保費收入為2.29億美元，虧損1.27億美元，2018年上半年營收為3.63億美元，首次實現(xiàn)盈利，金額為500萬美元。

Clover Health

Clover Health同樣引人注目，它把目光瞄準(zhǔn)的是老年人群，專門為65歲以上老人提供保險產(chǎn)品。當(dāng)然，Clover Health提供的不僅僅是保險，而是包含保險在內(nèi)慢病管理服務(wù)。Clover Health選擇了慢性病管理作為進入健康險領(lǐng)域的切入點，其認(rèn)為慢性病管理代表著通過健康管理降低醫(yī)療費用、提高整體健康水平的極大控費空間。

保險觀察指出，Clover Health選擇慢性病管理領(lǐng)域的原因是，慢性病的相關(guān)醫(yī)學(xué)研究相較于腫瘤等疾病而言已較為成熟。以癌癥的預(yù)防和治療為例，關(guān)于癌癥的誘因目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域仍未得出統(tǒng)一的結(jié)論，這使得難以對癌癥進行預(yù)測。然而，對于慢性病、心血管疾病等病癥的影響因素研究現(xiàn)在已較為成熟，這意味著通過數(shù)據(jù)分析對這些疾病的并發(fā)癥進行預(yù)測是有意義的。

Clover Health有復(fù)雜的數(shù)據(jù)處理過程，搜集的數(shù)據(jù)包括公共健康、電子病歷、檢驗檢查結(jié)果、藥物數(shù)據(jù)、理賠數(shù)據(jù)等，然后對數(shù)據(jù)進行清洗加工，從而對并發(fā)癥做出預(yù)測并給出干預(yù)方案，達到降低醫(yī)療支出的目的。

Clover Health商業(yè)模式的特點是通過提高會員的健康水平降低醫(yī)療費用，這一模式與Medicare Advantage項目的計費方式非常契合。

政府在Medicare Advantage保險計劃中采用了一個風(fēng)險因素調(diào)整支付模型(risk-adjusted payment model)，在此模型下，政府每月依據(jù)會員的風(fēng)險分?jǐn)?shù)支付相對應(yīng)的費用。這意味著，用戶患病程度越嚴(yán)重，則保險計劃獲得的付費就越多。

舉例來說，如果政府給一個健康用戶每月支付500美元，那么對于一個糖尿病患者而言，政府每月所支付的金額將是1400美元。這些支付金額的標(biāo)定值和在Medicare保險計劃下照顧患有相同疾病的患者所需要的花費相同。

在這樣的一次性支付模型下，如果保險計劃為糖尿病患者每人每月支付1400美元，而實際花費每月只有1000美元，那么每月將會有400美元的結(jié)余。這便是Clover Health通過降低醫(yī)療費用獲得盈利的市場空間所在。

Clover Health目前大約有4萬名會員，會員中有41%是非裔美國人或西班牙裔。2019年1月末，Clover Health宣布完成新一輪5億美元融資，由Greenoaks Capital領(lǐng)投。截至目前，Clover Health總?cè)谫Y金額為9.25億美元，上一輪融資估值為12億美元。

小結(jié)

除了Clover Health之外，另外兩家瞄準(zhǔn)美國老年醫(yī)保Medicare的公司也值得關(guān)注，它們是Devoted Health和Bright Health。

美國老年醫(yī)保Medicare分為A、B、C、D四個部分，A計劃主要是住院，B計劃主要是醫(yī)生門診、體檢;C計劃即Medicare Advantage，有包括健康、視力、聽力和牙醫(yī)等額外的醫(yī)療服務(wù)，需要保險人額外付費，D計劃主要是處方藥。

Medicare Advantage被廣泛認(rèn)為是美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中最穩(wěn)定和最有價值的部分。擁有超過2000萬名參與者和200億美元的年收入，已經(jīng)是一個非常大的市場。

到2025年，MA預(yù)計將增長到年收入超過5000億美元。而且由于醫(yī)療保險是一項政府福利計劃，無論大型經(jīng)濟體的波動如何，MA空間都會逐年保持彈性。這種類似于補充醫(yī)療保險的市場由商業(yè)醫(yī)療保險公司承擔(dān)，為保險公司提供了豐厚的利潤空間。

健康險平臺/渠道創(chuàng)新

首先，我們對保險渠道/平臺類公司下一個定義：利用信息技術(shù)在線提供保險知識、保險產(chǎn)品比對、產(chǎn)品篩選、購買及服務(wù)的公司，在后端，此類公司還可以與保險公司合作優(yōu)化產(chǎn)品或者服務(wù)流程。

但不必要將保險公司自有的線上服務(wù)平臺歸納在內(nèi)，大中型保險公司一般均會有線上的“產(chǎn)品超市”。

表4：渠道/平臺類創(chuàng)新公司

此類渠道/平臺類公司解決的是保險的市場教育和獲客問題，由于其第三方的身份，相對容易獲得用戶的認(rèn)同，并且會有專門的內(nèi)容生產(chǎn)團隊、運營團隊保證高質(zhì)量、持續(xù)地內(nèi)容或者活動輸出，拉新并促進用戶活躍度。

首先要介紹的是阿里、騰訊兩家公司在這塊業(yè)務(wù)上的布局，作為擁有流量、數(shù)據(jù)、金融服務(wù)能力的巨頭，兩家公司均已經(jīng)在互聯(lián)網(wǎng)保險服務(wù)方面有所動作。

螞蟻金服在支付寶內(nèi)設(shè)置有“螞蟻保險”板塊，提供健康、意外、旅行、財產(chǎn)、人壽等多個大類的保險產(chǎn)品(按重視程度排序)，健康險產(chǎn)品提供方包括中國人保健康、眾安保險、平安保險、國華人壽泰康在線等公司的產(chǎn)品。另外，信美人壽相互保險社與支付寶聯(lián)手在2018年10月推出“相互保”(后更名為“相互寶”)互助保險產(chǎn)品，目前已有3487萬人加入。

騰訊微保是騰訊首家控股的保險平臺，微保將攜手國內(nèi)知名保險公司為用戶提供優(yōu)質(zhì)的保險服務(wù)，讓用戶可以在微信與QQ這兩個國民級的生活服務(wù)平臺上進行保險購買、查詢以及理賠服務(wù)。其公司性質(zhì)為保險代理公司，代理有醫(yī)療險、重疾險、少兒長期重疾險等產(chǎn)品。

眾安在線則通過產(chǎn)品創(chuàng)新+平臺創(chuàng)新的模式帶動了“百萬醫(yī)療險”險種的流行，其尊享e生醫(yī)療險系列產(chǎn)品是同類產(chǎn)品中知名度最高、售賣最多的產(chǎn)品之一。子公司眾安科技致力于輸出自身技術(shù)、推動保險業(yè)信息化升級、成為內(nèi)外部創(chuàng)新的孵化器，已形成5條“賦能”行業(yè)的科技產(chǎn)品線。

其他如大特保、小雨傘等公司也較為成功，大特保以保險科技為支撐，為保險公司和跨行業(yè)伙伴提供綜合保險運營服務(wù)，并以健康險為核心，為用戶提供綜合的健康管理服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、藥品服務(wù)，成為用戶全生命周期健康需求的綜合入口，其先后推出了大特醫(yī)保、兒童疫苗險、糖尿病保險等多款創(chuàng)新型保險產(chǎn)品。

線上渠道有利有弊，有利的點在于低成本、廣覆蓋，信息復(fù)用度比較高;弊端在于保險條款一般較為復(fù)雜，某些填寫事項需要專業(yè)人士指導(dǎo)才能解讀、規(guī)范填寫，線上操作很容易出現(xiàn)理解不了、理解偏差的情況，不利于后期保險履單。線上渠道適合條款簡單、人群精準(zhǔn)的產(chǎn)品。

健康險第三方服務(wù)(TPA)

健康險第三方服務(wù)公司一般稱為TPA，是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的簡稱，指醫(yī)療保險第三方管理公司。

是醫(yī)療保健行業(yè)內(nèi)，向健康險公司、或者經(jīng)營醫(yī)療保險特別是醫(yī)療費用保險的保險公司提供第三方管理服務(wù)的公司，其業(yè)務(wù)包括提供新契約與保全服務(wù)、處理理賠、提供客戶服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、安排醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)等。

表5：健康險第三方服務(wù)公司

TPA服務(wù)公司的出現(xiàn)源于健康險行業(yè)的“痛點”。首先，目前主導(dǎo)國內(nèi)健康業(yè)務(wù)的多為壽險公司，在險種上又以重疾險占比較大，醫(yī)療險雖然發(fā)展較快，但相對規(guī)模較小，所以醫(yī)療險團隊在保險公司內(nèi)部話語權(quán)比較小，在這樣的情況下，壽險公司在內(nèi)部分配資源上有所偏倚，且缺乏專業(yè)醫(yī)療健康人才，無法專業(yè)化運營。

其次，由于健康險占總體社會醫(yī)療衛(wèi)生支出還比較小，對醫(yī)療機構(gòu)缺乏強要約能力，導(dǎo)致商保公司沒辦法建立起優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以及進行有效地醫(yī)療費用控制和干預(yù)。

這就為第三方服務(wù)公司的出現(xiàn)和發(fā)展提供了土壤，第三方服務(wù)公司對于健康險公司的意義就是業(yè)務(wù)分拆和外包，比如最基礎(chǔ)部分的IT系統(tǒng)規(guī)劃與實施，保險產(chǎn)品設(shè)計階段的市場調(diào)研、數(shù)據(jù)支持，產(chǎn)品和渠道管理，客戶關(guān)系維護;醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的搭建，快賠直賠體系建立;以及日常健康咨詢需求應(yīng)答、健康管理等。

優(yōu)加健康

優(yōu)加健康成立于2017年6月，創(chuàng)始人王艷萍在健康保險行業(yè)十余年，是愛康國賓、平安健康、泰康健康早期創(chuàng)始團隊成員及籌備組人員，歷任平安健康醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)部、重點客戶部總經(jīng)理，泰康健康醫(yī)療管理部總經(jīng)理等。2018年初，原Wish中國區(qū)總裁丁浩川以聯(lián)合創(chuàng)始人身份加入優(yōu)加健康。創(chuàng)始團隊其他成員來自保險、醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，擁有豐富的管理及業(yè)務(wù)經(jīng)驗。

優(yōu)加健康提供保險端解決方案和醫(yī)療端解決方案。前者是幫助保險公司整合醫(yī)療資源，優(yōu)選醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)(PPO)并通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)打造基于S2B模式的整合賦能平臺;后者是建立價值醫(yī)療服務(wù)評價體系，與醫(yī)院端搭建優(yōu)選醫(yī)療直付網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)加客戶因病需要住院治療時，由優(yōu)加健康向優(yōu)選醫(yī)院提供擔(dān)保，使客戶享受住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的便利。

育果醫(yī)生

育果醫(yī)生是國內(nèi)領(lǐng)先的高端私立就診折扣平臺，2012年創(chuàng)立。目前育果醫(yī)生簽約高端私立醫(yī)療機構(gòu)近千家，包括和睦家、明德、美中宜和、百匯、沃德等國際醫(yī)療品牌，已覆蓋北上廣深、中國香港、日本等10余地區(qū)和城市，其中高端私立醫(yī)療領(lǐng)域覆蓋率超過80%，頂級醫(yī)療品牌100%全面覆蓋，60%以上擁有獨家合作折扣。

育果醫(yī)生連接高年資醫(yī)生12000余人，其中70%為三甲醫(yī)院副主任級別以上的專家，覆蓋90%高端醫(yī)療保險公司全部個人和家庭的幾百種高端醫(yī)療保險方案，如英國保柏(BUPA)、MSH、招商信諾、平安等，全渠道覆蓋用戶數(shù)超過100萬人/月。

作為工具化的導(dǎo)醫(yī)產(chǎn)品，當(dāng)用戶有了需求之后可以便捷地在育果醫(yī)生平臺查詢到醫(yī)生執(zhí)業(yè)信息、醫(yī)院折扣信息等所需信息，醫(yī)院可以獲得來自平臺的流量，透明化的口碑傳播;保險機構(gòu)則可以獲得高價值醫(yī)療數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)的用戶等，多方共贏。

健康險公司與醫(yī)療服務(wù)提供方的聯(lián)動

舊有的服務(wù)流程里，健康險公司是“付錢”的而不是“點菜”的，只能事后支付，而沒辦法與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商、健康管理機構(gòu)等進行深度的連接，這對于它掌握醫(yī)療服務(wù)流程，更好地進行控費有很大的限制。

在歐美等健康險較為發(fā)達的國家，都出現(xiàn)了健康險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)緊密協(xié)同的例子，比如大名鼎鼎的凱撒醫(yī)療集團，以及各類優(yōu)選醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。最近CVS并購安泰保險，Cigna收購快捷藥方都是健康險產(chǎn)業(yè)鏈上跨環(huán)節(jié)整合的經(jīng)典事件。

據(jù)安永中國健康險白皮書，目前保險公司作為支付方，為實現(xiàn)合理控費、提高客戶黏性、積累健康數(shù)據(jù)、差異化定價，紛紛主動發(fā)起與醫(yī)院、藥企、健康服務(wù)商的融合，融合模式可分四類：戰(zhàn)略合作、資本運作、自建體系、服務(wù)采購。

圖6：保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作模式

 資料來源：安永中國商業(yè)健康險白皮書

從目前保險公司與服務(wù)方融合模式選擇來看，對于醫(yī)院，大型保險集團多選擇重金投入，自建體系或利用資本運作，以掌控高端醫(yī)療資源;其他中小保險公司結(jié)合自身優(yōu)勢，與醫(yī)院在差異化細分領(lǐng)域(如國際部)合作。

對于藥企，多采用與第三方藥品分銷商合作，或在細分、稀缺、高端藥品(如糖尿病)領(lǐng)域搶占資源控制權(quán)。對于健康服務(wù)，多為自建平臺，或與第三方對接。

既要產(chǎn)業(yè)協(xié)同，也要資本協(xié)同，這已經(jīng)是行業(yè)共識。中保協(xié)發(fā)布的行業(yè)報告指出，我國商業(yè)健康保險發(fā)展面臨的最大困境是缺乏與醫(yī)療服務(wù)方的風(fēng)險共擔(dān)、利益均衡、信息共享的合作機制。

要改善這一局面，應(yīng)該從完善大病保險經(jīng)辦制度設(shè)計、推動商業(yè)健康保險參與醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革、建立有關(guān)健康數(shù)據(jù)的法律體系等入手。

健康險不能僅僅止于保險，而應(yīng)該以健康為基礎(chǔ)為投保人提供綜合保障。建立“保險+醫(yī)療+健康”的生態(tài)體系，不僅能夠為投保人帶來更好的保險體驗，也能更好的發(fā)揮健康險的價值。

保險創(chuàng)新賽道其他公司

除了前面的提到公司之外，還有一些細分領(lǐng)域未能涉及，比如科技賦能、保險大數(shù)據(jù)、藥品福利管理PBM、醫(yī)保經(jīng)辦等。類似于PBM，本來應(yīng)該歸屬于第三方服務(wù)類，但是由于其在中國剛處于起步階段，公司較少，故不單列;另外，由于醫(yī)保正在執(zhí)行支付方式改革，探索多樣化的付費方式，所以DRGs、醫(yī)保經(jīng)辦公司也值得關(guān)注。

表6：保險創(chuàng)新賽道其他值得關(guān)注公司

平安醫(yī)?？萍?/p>

平安醫(yī)?？萍汲闪⒂?016年，其為平安集團旗下“大醫(yī)療健康”板塊成員，主要服務(wù)于國內(nèi)醫(yī)保、衛(wèi)健系統(tǒng)、商保企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)以及藥品流通領(lǐng)域。在國家出臺一系列相關(guān)政策鼓勵“社商合作”、發(fā)展商業(yè)健康險的背景下，平安積極響應(yīng)國家政策，參與各類醫(yī)療保險業(yè)務(wù)合作，旨在協(xié)助醫(yī)保管理部門更好地管理醫(yī)保基金，實現(xiàn)“一降兩提” (降低醫(yī)療成本、提升保障水平、提升醫(yī)療服務(wù)體驗)。

短短兩年，平安醫(yī)保科技已累計為超過200個城市和8億人口提供醫(yī)保、商保管理服務(wù)，商保自動化運營網(wǎng)絡(luò)接入超過5000家醫(yī)院，“城市一賬通”App已上線68個城市。首輪融資即獲11.5億美元，投后估值達到88億美元，是名副其實的獨角獸。

萬戶良方

房志武教授2012年從ESI快捷藥方辭職，創(chuàng)辦萬戶良方，將PBM藥品福利管理模式與“醫(yī)改”分級診療相契合，打造中國PBM模式。萬戶良方以“降藥價、保醫(yī)保、惠民生”為核心提供了與醫(yī)改方向契合的解決方案，把服務(wù)場景放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為簽約會員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

萬戶良方產(chǎn)品及服務(wù)包括幾個方面：家庭醫(yī)生賦能體系，與家庭醫(yī)生領(lǐng)域泰斗級人物顧媛教授合作，建立家庭醫(yī)生培訓(xùn)體系，賦能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員，建立全科精英培養(yǎng)計劃;其二是信息化系統(tǒng)，建立PBM數(shù)據(jù)庫、信息化解決方案;其三是藥品集中采購體系，與醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)等談判，做“集團采購”，降低藥品價格。

萬戶PBM模式已經(jīng)在安徽蕪湖、山西太原、江蘇南京等城市鋪開。蕪湖實踐最早，從一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展至區(qū)、市，目前已經(jīng)簽約管理了十多萬慢病患者，定點、定時、定量供給藥品。

醫(yī)療支付創(chuàng)新為什么是好方向?

健易保、泉依健康、鎂信健康、鑰世圈、美德醫(yī)、金豆數(shù)據(jù)、東軟望海都是在醫(yī)療支付這個框架體系之下誕生的創(chuàng)新公司。為什么醫(yī)療支付是一個值得關(guān)注的問題，或者說為什么醫(yī)療支付創(chuàng)新是一個好的方向?

我們還是先來看美國的案例。動脈網(wǎng)此前文章介紹過，醫(yī)療是美國最重要的產(chǎn)業(yè)之一，其醫(yī)療支出占GDP的18%左右，遠高于其他發(fā)達國家。

研究顯示，美國醫(yī)療服務(wù)提供商的收入中，患者支付占比35%，僅次于醫(yī)療保險(Medicare)和醫(yī)療補助(Medicaid)。然而復(fù)雜的醫(yī)療賬單以及不斷上升的患者自費比例都成為醫(yī)療支付的阻礙，這帶來了創(chuàng)新的機會。

在醫(yī)療流程復(fù)雜臃腫、賬單難以理解的情況下，醫(yī)療支付是美國很重要的創(chuàng)新方向。動脈網(wǎng)曾搜錄了該方向大約10家公司：Patientco、Simplee、Cedar、CareCloud等，這些公司均獲得了資本的加持，Cedar總?cè)谫Y額4900萬美元、Simplee3780萬美元、Patientco3180萬美元。

同樣的創(chuàng)業(yè)環(huán)境也存在于中國：2017年中國衛(wèi)生總費用為5.16萬億元，占GDP的比重為6.2%，該比重近年來平穩(wěn)上漲。2017年個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出為1.49萬億元，占衛(wèi)生總支出的28.8%。雖然個人支出占比在不斷降低，但仍遠高于其他發(fā)達國家。

與之相對的是，醫(yī)保基金也存在運行壓力：官方報告曾經(jīng)預(yù)測，到2024年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)累計結(jié)余虧空7353億元。

所以醫(yī)療支付方面有兩方面任務(wù)，其一是把醫(yī)?；鹩煤?、管好，遏制基金赤字風(fēng)險;其二是加速發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，建立多層次、多樣化的社會醫(yī)療保障體系，盡量降低個人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

國家醫(yī)療保障局成立之后，醫(yī)保經(jīng)辦有了統(tǒng)一的管理機構(gòu)，控費力度也進一步加強，包括“4+7”帶量采購、醫(yī)療支付方式改革等。醫(yī)保騰籠換鳥之后，任務(wù)留給了商業(yè)健康險公司，商業(yè)健康險公司能否承接好醫(yī)療保險服務(wù)需求呢，它也需要“賦能”，不僅是在產(chǎn)品上，也要在運營管理上。

這里我們不妨對未來醫(yī)療保險行業(yè)的趨勢做一些預(yù)判：

1.醫(yī)保基金管理更加嚴(yán)格，支付方式改革持續(xù)推進;

2.商業(yè)健康險公司參與經(jīng)辦各類醫(yī)保服務(wù)增多;

3.帶病人群的保險需求被挖掘，慢病保險成為常態(tài);

4.商業(yè)健康險市場規(guī)模持續(xù)擴容，創(chuàng)新型健康險公司增多;

5.TPA公司增多，提供更多樣化的第三方服務(wù);

6.健康險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系更加緊密，信息通、數(shù)據(jù)通、系統(tǒng)通;

7.新技術(shù)應(yīng)用更加普遍(云、大、物、移、智)，全面提升健康險產(chǎn)品能力、運營能力、服務(wù)能力;

8.健康管理、用戶健康行為激勵成為健康險重要內(nèi)容，倡導(dǎo)健康生活方式。