醫(yī)保個人賬戶錢少了，門診統(tǒng)籌該“背鍋”嗎？

（圖片來源：攝圖網(wǎng)）

作者|吳妮 來源|深藍觀(ID：mic-sh366)

2023年2月，醫(yī)保個人賬戶改革在全國鋪開，一群武漢退休職工，走上了街頭抗議。

頂層設計是這樣思考的：改革之前，醫(yī)保分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，原本個人繳費和單位繳費的30%都會進入個人賬戶里。但個人賬戶里的醫(yī)保繳費，全國趴在個人賬戶上的累計結存已達萬億——對于醫(yī)療保險基金來說，是極大的浪費。

改革后，個人繳費的30%保留在個人賬戶，單位繳費的30%需要全部進入統(tǒng)籌賬戶——多出來的統(tǒng)籌賬戶，增加了普通門診的報銷費用，這對年齡大、慢病多的退休人群是利好。

但在武漢一些退休職工看來，每月劃入個人賬戶的錢在他們眼中不是保險金，而是退休金的一部分，這筆錢現(xiàn)在被“剝奪”了。

比起北京、廣東和江蘇，醫(yī)保個人賬戶累計結存超過千億的“大戶”，湖北省個人賬戶結存超過400億，全國第八位——如果這筆錢的一半進入門診統(tǒng)籌基金，也會多出整個湖北省2百億可供群眾門診報銷的費用。

但從賬面來看，以前武漢市個人賬戶的計入標準是繳費基數(shù)的4.8%-5.1%，現(xiàn)在年度養(yǎng)老金平均水平的2.5%，少了一大半。一位60歲武漢退休人員說，原本每個月有260.93，現(xiàn)在只有83塊。

個人賬戶里的余額少了肉眼可見，看病住院需要的少花出去的錢，在眼前看不到、摸不著。

一位退休職工表示，其看門診幾率很小，習慣在藥店買藥，可以直接用個人賬戶支付，既方便又不用自掏腰包。改革后，就醫(yī)方式不得不改變，藥店能解決的問題需要到門診。一來是對老人來說不方便，更重要的是要額外支付掛號費、診療費等自費部分，起付線以下的部分還要再掏腰包。

這讓政策制定者感到尷尬。

武漢醫(yī)保局對此回應，改革后，從當期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。

道理大家都明白：繳費轉移的背后，實際上是從自我保障到互助共濟的轉變，是一種提高醫(yī)療保障水平的待遇置換。國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，2021年，醫(yī)院次均門診費為329.2元。個人賬戶人均結余，能滿足每人10次的門診支出。

但門診報銷的“利好”是發(fā)生在醫(yī)院場景中，一個患者進入門診系統(tǒng)，幾乎醫(yī)院的常規(guī)操作，尤其是對于首診患者，掛號、檢查等全套就醫(yī)流程，以及收費的多樣性，耗費的時間，比起去藥店買藥這種簡單的就醫(yī)流程和花費，難免讓老百姓望而生畏。

這場改革，本來讓沉淀在個人賬戶基金里的不流動的資金，進入共濟基金大池子，提高百姓就醫(yī)保障，是百分百的好事但一度讓人質疑，背后最關鍵的問題是：這不僅是一種醫(yī)?；鸬母母铮前t(yī)療系統(tǒng)在內(nèi)的系統(tǒng)性改革。

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個人賬戶：時代的不完美產(chǎn)物

自1998年設立醫(yī)保個人賬戶，長達25年里，個人賬戶都靜靜躺在醫(yī)?？ɡ?，用于支付參保人在門診醫(yī)療費用。由于完全歸個人所有和支配，個人賬戶在性質上屬于參保者的個人權益。

這筆積累資金可觀、可靠。2021年末，我國職工醫(yī)保的參保人數(shù)為35431萬人，當年個人賬戶結余資金達到了1713.61億元，經(jīng)年累計結余資金達到了11753.98億元，人均累計結余達到3358元。衛(wèi)健委統(tǒng)計，2021年，醫(yī)院次均門診費為329.2元。個人賬戶人均結余，能滿足每人10次的門診支出。

可惜，個人賬戶結余沒有得到很好的利用。個人賬戶人均結余按年齡呈倒 Ｖ 型分布，兩極分化很嚴重。80%以上的個人賬戶沉淀資金趴在職員工尤其是年輕職工個人賬戶中，形成嚴重資金沉淀現(xiàn)象。老年人和慢性病患者門診醫(yī)療支出高，個人賬戶保障不足。出現(xiàn)“需要的人用不了，不需要的人大量結余”的局面。

而門診保障不足帶來不少弊端。

中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡表示，過去在門診保障不足的情況下，很多合理的門診需求不能得到正常釋放。因為門診不能報銷，在個人賬戶的余額用完后，一些患者在患病初期會抑制必要的門診需求，最后小病拖成大病。還有一種情況，患者為了獲得醫(yī)保報銷，本來可以門診治療的，卻要求住院治療，花更多的醫(yī)療費用，帶來不必要的醫(yī)?；鹄速M。

此外，參保人在個人賬戶資金積累過度的情況下，極易出現(xiàn)刷醫(yī)保卡購買日用品、保健品等非醫(yī)療用品的欺詐騙保行為。

這一局面的出現(xiàn)在所難免，因為個人賬戶生來就不完美。個人賬戶有醫(yī)療保險基金之名，實際完全歸個人所有和支配，屬于參保者的個人權益，所以對參保人約束作用有限。沒有統(tǒng)籌使用之實，意味著個人賬戶不能發(fā)揮社會保險互助共濟的作用。

那為什么還要設立個人賬戶制度呢？

原來的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度，是不用個人繳費的。1998年，我國開始轉向職工基本醫(yī)療保險制度，個人需要承擔一部分繳費責任。從不繳費到繳費，利益出現(xiàn)調(diào)整，是一個跨度比較大的改革舉措。

王宗凡表示，當時建立個人賬戶，其中一個重要原因是為了吸引和激勵職工接受這種新的醫(yī)療保險制度。有了個人賬戶，個人繳費和30%的單位繳費都會進入個人賬戶里。也就是說，職工盡了繳費的責任，但還是個人在使用，在很大程度上減少了改革阻力。

二十年后，作為過渡手段的個人賬戶已經(jīng)完成歷史使命。隨著社會對醫(yī)療保障的需求提高，籌資水平穩(wěn)定的情況下，從個人賬戶入手進行待遇置換也理所應當。

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待遇置換的得與失

個人賬戶不行，統(tǒng)籌賬戶又好在哪里？

個人賬戶是把錢交上去，然后再原原本本的回到自己的口袋里。而統(tǒng)籌賬戶是集全社會之力，將全體參保人繳納的保險費形成一個基金池。資金匯聚越多，承擔和化解疾病的能力就越強。因此，門診統(tǒng)籌基金有能力將之前不報銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費納入支付范圍。

而且以報銷為支付方式的門診統(tǒng)籌基金，能夠實現(xiàn)讓健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能。

罹患慢病的參保職工是最大的受益群體之一，他們獲益遠超個人賬戶減計額，往往是減計數(shù)百元、報銷千余元甚至數(shù)千元。2022年，全國職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內(nèi)報銷比例在50%左右。

總的來說，損失個人賬戶的部分資金，換來的是穩(wěn)定、可靠、持續(xù)的門診統(tǒng)籌的保障。“個人賬戶不是社會保險制度該有的形態(tài)，社會保險的本意就是互助共濟、風險共擔，個人賬戶沒有這個功能。將個人賬戶置換成有互助共濟功能的門診統(tǒng)籌是職工醫(yī)保制度進一步改革的必然趨勢。目前對個人賬戶的改革已經(jīng)向前走了一步。”王宗凡說到。

同樣為了提高大眾接受度，本次改革中，進一步拓展了個人賬戶的使用自由度。

改革后，個人賬戶家庭“小共濟”，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費用。

除了支付在定點就醫(yī)機構發(fā)生的醫(yī)療費用后，個人賬戶還可以用于支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費。

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艱難的過渡：從個人賬戶改革到門診保障改革

作為從公費醫(yī)療制度到社會醫(yī)療保險制度過渡的產(chǎn)物，個人賬戶制度本可以早些被取締。

但直到2020年門診保障改革才開始推進。2021年4月，國務院發(fā)布具體指導意見，要求各省2021年12月底前出臺實施辦法，從省落地地市還有三年過渡期。

雖然門診共濟保障機制改革態(tài)度堅決，但落地是漸進的。因為不僅各級政府需要時間，社會大眾也需要時間。

王宗凡表示，盡管我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)建立二十多年，但社會大眾的保險意識依然是責權分離的。參保人只希望能夠享受更好的醫(yī)療保障待遇，但卻不太愿意承擔相應的繳費業(yè)務。

長久以來，尤其是對于退休職工，個人賬戶的錢已經(jīng)變成“退休金”的一部分。因此改革政策的宣傳解釋變得尤其重要，尤其是對于門診支出較高的老年人和慢性病人，要改變他們對保險的觀念，讓他們理解減少個人賬戶劃入并將其用之于建立門診統(tǒng)籌是一種待遇保障方式的置換，而且門診統(tǒng)籌的保障方式能夠更好地化解不確定的門診費用風險，并非剝奪既得利益。

從政策落地的角度，醫(yī)?；鸬母母镏皇堑谝徊?，被激活的萬億基金如何使用才能效率最大化？醫(yī)療系統(tǒng)的改革，需要參與其中。這是一個系統(tǒng)性的改革，王宗凡認為要盡量減少制度運行帶給老百姓的不便和不滿，比如在方便參保人購藥方面，仍有優(yōu)化空間，比如增加更多的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構和零售藥店以便人民群眾就近就醫(yī)購藥，提供快捷的從醫(yī)療機構到藥店的處方流轉服務等。

對于武漢退休人員的一個疑問，“以后買藥只能跑門診”的為難，醫(yī)保部門做出了相應的舉措：支持患者持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，報銷待遇與在醫(yī)療機構就診同等。

其次，醫(yī)保局表示將探索把符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍，并推進電子處方流轉。如果電子處方在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥流轉順暢，患者院外購藥就不需要每次去醫(yī)院?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在復診方面的作用加強，由藥店送貨上門。

只有當改革的利好，能夠順暢地體現(xiàn)到群眾就醫(yī)場景中、萬億基金能高效參與到醫(yī)保支付場景中時，每個月少一百多塊的憤怒，才會被消解。

編者按：本文轉載自微信公眾號：深藍觀(ID：mic-sh366)，作者：吳妮