一天費(fèi)用可達(dá)萬(wàn)元的ICU,虧損仍是常態(tài)
(圖片來(lái)源:攝圖網(wǎng))
作者|張羽岐 來(lái)源|時(shí)代財(cái)經(jīng)APP(ID:tf-app)
安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金一事引發(fā)軒然大波,作為重癥患者最后的希望所在,ICU亦因此事被卷入輿論漩渦。
根據(jù)蕪湖市醫(yī)保局近日通報(bào),楊某某于2022年3月19日至7月12日因自發(fā)性腦出血、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、高血壓病3級(jí)(極高危)等疾病收入蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療。根據(jù)調(diào)查,該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題,涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元,其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬(wàn)元。
ICU,又被稱(chēng)為重癥監(jiān)護(hù)室,1953年,易卜生將哥本哈根市立醫(yī)院的一間學(xué)生護(hù)士教室改建成立世界上第一所ICU,至今為止已經(jīng)發(fā)展了半個(gè)多世紀(jì)。
從某種程度上而言,費(fèi)用高昂是ICU的代名詞,人們聽(tīng)到ICU的第一反應(yīng)往往是“貴”。有受訪(fǎng)人士甚至對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示,“一般病人住不起,也耗不起的”。
但“天價(jià)”并非是ICU的全貌。從醫(yī)院端觀察,ICU往往是醫(yī)院的“門(mén)面”科室和外科發(fā)展的支柱,一個(gè)ICU單元僅設(shè)備配置就可能高達(dá)百萬(wàn)元,但它未必盈利,甚至虧損嚴(yán)重。更重要的是,相比其他普通科室,ICU醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人才更難招募和培養(yǎng)。
那么,在被卷入漩渦的背后,一個(gè)醫(yī)院的ICU日常又是如何運(yùn)轉(zhuǎn)、計(jì)費(fèi)的?
一
如何收費(fèi)?
ICU主要為收治急危重癥的患者而開(kāi)設(shè),為避免外界的干擾與污染,一般采用密閉式設(shè)計(jì)。同時(shí),在位置上,橫向或縱向應(yīng)靠近手術(shù)室、影像醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、血庫(kù)等。在ICU的病人一般需要呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等諸多標(biāo)準(zhǔn)化配置儀器的密切監(jiān)護(hù),以及醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)的輪班治療。
在綜合ICU以外,醫(yī)院還設(shè)置了專(zhuān)科ICU,如心臟病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)、外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)、兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)、神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室(NCCU)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU),以及急診重癥監(jiān)護(hù)室(E-ICU)等。但根據(jù)醫(yī)院級(jí)別與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的差異,在專(zhuān)科ICU的設(shè)置上各有不同。
與普通科室相比,進(jìn)入ICU的患者,疾病更為復(fù)雜,情況更為緊急。“在總計(jì)的治療費(fèi)用上,普通科室與ICU實(shí)際上沒(méi)有可對(duì)比性,而患者疾病的治療難度和緊急程度所產(chǎn)生的費(fèi)用肯定是高于普通科室的。”某三甲醫(yī)院ICU醫(yī)務(wù)人員林方告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)。
具體而言,不同疾病采取的治療措施不同,所產(chǎn)生的費(fèi)用亦千差萬(wàn)別。多位受訪(fǎng)人士對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示,ICU與醫(yī)院的其他科室一樣,均有一套完整的科室運(yùn)轉(zhuǎn)、收費(fèi)和校對(duì)流程。
一般情況下,患者經(jīng)由急診或其他科室轉(zhuǎn)入ICU后,收治醫(yī)生需詢(xún)問(wèn)患者或患者家屬關(guān)于患者的病史,行體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、急性生理學(xué)以評(píng)估患者病情等;另需告知家屬I(mǎi)CU相關(guān)制度,并簽署“入ICU告知書(shū)”等。管床護(hù)士則需對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。而患者的每日每項(xiàng)治療方案均由主任和科室其他醫(yī)生早上查房后共同制定。
在收費(fèi)方面,ICU的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是按照所在地區(qū)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定,費(fèi)用一般由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑所產(chǎn)生,每日產(chǎn)生費(fèi)用的總清單則由主班護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后打印交給患者。目前,一些醫(yī)院已經(jīng)可以在線(xiàn)上查看日住院清單,家屬只需要將住院號(hào)關(guān)聯(lián),便可查看結(jié)果。在患者結(jié)束住院后,醫(yī)院會(huì)有一個(gè)總計(jì)清單,即完全結(jié)算后,如果繳費(fèi)超過(guò)住院費(fèi)用或者有錯(cuò)漏,醫(yī)院則會(huì)把多余的費(fèi)用退回給患者。
不同省市、不同層級(jí)的醫(yī)院,其治療水平、住院收費(fèi)均有不同。中部某基層二甲醫(yī)院ICU護(hù)士長(zhǎng)鄭方元告訴時(shí)代財(cái)經(jīng),“以我們醫(yī)院為例,如果患者生命體征比較平穩(wěn),首日治療費(fèi)用大概在1200元左右,往后每天治療費(fèi)用會(huì)逐漸遞減,如果需要額外的檢查則會(huì)有所增加;如果患者入科病情非常復(fù)雜,如大外傷合并腦出血或者需要床旁透析,第一天的費(fèi)用大概為1萬(wàn)元左右,往后如果檢查增多則費(fèi)用仍會(huì)增加,如果檢查減少,則費(fèi)用會(huì)降低。”
一位患者家屬告訴時(shí)代財(cái)經(jīng),其家人曾因病在地級(jí)市醫(yī)院的ICU住了半個(gè)月左右,總計(jì)花費(fèi)2萬(wàn)多元,醫(yī)保結(jié)算后剩余自費(fèi)為5000~6000元。
但如果在治療過(guò)程中使用高值耗材、高值醫(yī)療器械等,則費(fèi)用可能攀升。曾在南方某三甲醫(yī)院ICU工作的醫(yī)務(wù)人員張丹告訴時(shí)代財(cái)經(jīng),“ICU科室的常規(guī)耗材包括呼吸機(jī)管道、PICC置管、氣管切開(kāi)套管、吸痰的負(fù)壓引流裝置等,以需要上呼吸機(jī)的患者為例,普通術(shù)后需要上呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)大概是2天,呼吸機(jī)使用費(fèi)用每小時(shí)約幾十元,普通呼吸機(jī)管道則可以使用7天,每份約在100元左右;加溫加濕呼吸機(jī)管道可以使用14天,每份約在500元左右。”
張丹指出,ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenation,體外膜肺氧合)治療是患者在ICU科室中花費(fèi)最貴的治療項(xiàng)目,但并非每個(gè)人都需要使用。
ECMO,即人們常說(shuō)的“人工心肺機(jī)”,是一種醫(yī)療或急救設(shè)備,在心肺手術(shù)時(shí)為病人進(jìn)行體外的呼吸和循環(huán),如應(yīng)用于重度心肺衰竭、心臟移植等手術(shù),或用來(lái)急救。2020年年初,ECMO因新冠疫情進(jìn)入大眾視野。
“這一設(shè)備為一次性收費(fèi),開(kāi)機(jī)、裝置、管道等費(fèi)用總計(jì)為8萬(wàn)元,后續(xù)還要監(jiān)測(cè)指標(biāo),定期檢測(cè),價(jià)格均不便宜。”張丹對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)稱(chēng)。
二
DRG/DIP改革是一道“坎”
在公眾眼中,最貴的科室等于最好的效益。但實(shí)際上,多位受訪(fǎng)的醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示,在DRG/DIP醫(yī)保支付方式試行以前,在高昂的設(shè)備、耗材、人力成本等投入之下,ICU本就是一些醫(yī)院排名靠前的虧損科室;在DRG/DIP醫(yī)保支付方式在各地推行之后,一些ICU科室仍然無(wú)法擺脫虧損的困境。
“盡管ICU患者可能被多種疾病纏身,但理論上,其也是按照一種疾病來(lái)支付費(fèi)用,因此肯定是有虧損的。”北方某三甲醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理負(fù)責(zé)人黃君告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)。
DRG和DIP是新型的醫(yī)保支付方式,與以往按項(xiàng)目付費(fèi)不同,它們均是按病種付費(fèi)。其中,DRG是指按照疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),需根據(jù)患者的年齡、疾病、并發(fā)癥、治療方式、資源消耗等因素進(jìn)行分組。DIP則是按病種分值付費(fèi),據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官方媒體平臺(tái)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志的解釋?zhuān)湫枥么髷?shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)建立完善的管理體系,發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類(lèi),之后再結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?;鹂傤~,確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
DRG/DIP改革是國(guó)家醫(yī)保局大刀闊斧改革的重要一環(huán)。目前,甘肅、內(nèi)蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、遼寧等多個(gè)省份已經(jīng)制定了本省的DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃。
另?yè)?jù)國(guó)家醫(yī)保局2020年6月18日發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0 版)》顯示,像DRG付費(fèi)的基本單元,共618組,其中 229 個(gè)外科手術(shù)操作組,26 個(gè)非手術(shù)室操作組及 363 個(gè)內(nèi)科診斷組。各試點(diǎn)城市要參考CHS-DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表(CC&MCC表)、分組規(guī)則、命名格式等,制定本地的DRG細(xì)分組?;蚋鶕?jù)實(shí)際情況,試點(diǎn)城市也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開(kāi)展本地的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。
但在實(shí)際落地過(guò)程中,DRG/DIP改革也引發(fā)了諸如“醫(yī)生變成會(huì)計(jì)或精算師”、“越卷越虧”等質(zhì)疑,而于ICU而言,危重癥患者的病情復(fù)雜、醫(yī)療費(fèi)用也往往高于普通患者,因此,因地制宜地推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式仍然是難事。ICU的疾病怎么納入分組,使用了DRG/DIP醫(yī)保支付方式后,ICU到底是增加虧損還是減少虧損,這些均是地方醫(yī)院的疑問(wèn)。
但隨著DRG/DIP改革的持續(xù)推進(jìn),相關(guān)方案也在根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整,以維持醫(yī)院的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。
據(jù)行業(yè)媒體品質(zhì)醫(yī)療發(fā)布的一組數(shù)據(jù)顯示,以浙江某三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)為實(shí)例,2020年呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科結(jié)余170余萬(wàn),次均費(fèi)用0.97萬(wàn)。2021年次均費(fèi)用雖然低于上年,但低倍率達(dá)到20%左右,導(dǎo)致年度結(jié)算超支600余萬(wàn),次均費(fèi)用超支約600元。2022年的年度結(jié)算預(yù)測(cè)結(jié)果雖然向好,但仍呈負(fù)值。
黃君告訴時(shí)代財(cái)經(jīng),“對(duì)ICU來(lái)講,采用高倍率入組,即費(fèi)用極高病例,其住院總費(fèi)高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù);或者特病單議形式入組,即異?;蛟\療復(fù)雜的病例,有助于減少虧損。但高倍率和特病單議并不適用于所有ICU的患者,還有一部分為正常入組的患者,未來(lái)DRG/DIP的分組則會(huì)更詳細(xì),有助于科室的分組和運(yùn)轉(zhuǎn)。”
(應(yīng)采訪(fǎng)對(duì)象要求,文中林方、鄭方元、張丹、黃君均為化名)
編者按:本文轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào):時(shí)代財(cái)經(jīng)APP(ID:tf-app),作者:張羽岐
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